#98 Blameless Postmortem (Postmortem ohne Schuldzuweisungen)

1. Name der Methode

Blameless Postmortem (Postmortem ohne Schuldzuweisungen)

2. Alternative Bezeichnungen

Ereignisauswertung, Nachbetrachtung des Ereignisses

3. Kurze Beschreibung

Es handelt sich um eine spezielle Art von „Lessons Learned“-Sitzung, die nach einem unerwarteten Ausfall oder Vorfall (z. B. einem Systemausfall) stattfindet. Das zentrale Prinzip besteht darin, dass sich die Analyse auf die Ermittlung der systemischen und prozessbezogenen Ursachen des Ausfalls konzentriert und nicht darauf, einen menschlichen Schuldigen zu finden. Sie basiert auf der Überzeugung, dass Menschen Fehler machen, die Ursachen jedoch in schlechten Systemen und nicht in böser Absicht liegen.

4. Zweck / Wann anzuwenden

Es wird vor allem in IT- und Technologieunternehmen eingesetzt (bekannt gemacht durch Google SRE) – nach jedem schwerwiegenden Vorfall. Ziel ist es, den Lernprozess zu maximieren, die Wiederholung derselben Fehler zu verhindern und eine Kultur der psychologischen Sicherheit aufzubauen.

5. Vorgehensweise / So wird es angewendet

1. Berufe so bald wie möglich nach dem Vorfall eine Besprechung ein, solange die Erinnerungen noch frisch sind.
2. Beginne mit der „Prime Directive“ (ähnlich wie bei einer Retrospektive), um ein sicheres Umfeld zu schaffen.
3. Erstellen Sie eine Zeitleiste der Ereignisse: Rekonstruieren Sie detailliert und sachlich, was passiert ist, wer was getan hat und welche Auswirkungen dies hatte. Konzentrieren Sie sich auf das „Was“, nicht auf das „Wer“.
4. Analysiere die Ursachen: Wende Techniken wie „5 Why“ an, um systemische Ursachen aufzudecken (z. B. fehlende Überwachung, unklare Vorgehensweise, technische Schulden).
5. Maßnahmen definieren: Erstellen Sie konkrete, messbare Korrekturmaßnahmen zur Verbesserung des Systems (z. B. „Alarm für CPU-Auslastung hinzufügen“, „Dokumentation für Krisensituationen verbessern“). Weisen Sie Verantwortliche und Fristen zu.
6. Teilen Sie den Bericht: Der fertige Post-Mortem-Bericht wird unternehmensweit öffentlich zugänglich gemacht, damit auch andere daraus lernen können.

6. Beispiel aus der Praxis

Nach einem Ausfall des E-Shops trifft sich das Team zu einem „Blameless Postmortem“. Sie stellen fest, dass der Ausfall durch fehlerhaften Code verursacht wurde, der von einem neuen Kollegen bereitgestellt wurde. Anstatt dem Neuling die Schuld zu geben, fragen sie: „Warum hat unser System zugelassen, dass fehlerhafter Code in die Produktion gelangt ist?“ Sie identifizieren die Ursachen: unzureichende automatisierte Tests und ein fehlender Code-Review-Prozess für Junior-Entwickler. Die Maßnahmen zielen darauf ab, diese Prozesse zu verbessern.

7. Vorteile

- Schafft eine Kultur der psychologischen Sicherheit und des Vertrauens
.- Fördert Offenheit und eine schnellere Problemlösung (die Menschen scheuen sich nicht, Fehler einzugestehen).
- Führt zu robusteren und widerstandsfähigeren Systemen
.- Maximiert das Lernen aus Fehlern.

8. Risiken / Grenzwerte

- Es erfordert ein uneingeschränktes Bekenntnis der Unternehmensleitung zum „Blameless“-Prinzip. Jeder Anschein einer Schuldzuweisung zerstört das Vertrauen.
– Es kann als Rechtfertigung für Nachlässigkeit missbraucht werden, wenn es nicht richtig verstanden wird. Es geht nicht um das Fehlen von Verantwortung, sondern um die Fokussierung auf systemische Verantwortung.

9. Tipps aus der Praxis

- Trennen Sie die Untersuchung des Vorfalls von der Klärung personeller Fragen, sofern dies wirklich erforderlich ist.
- Automatisieren Sie die Erstellung einer Zeitachse anhand von Protokollen und Kommunikationswerkzeugen.
- Konzentrieren Sie sich auf „beigestehende Faktoren“ und nicht auf eine einzige „Grundursache“, da komplexe Ausfälle selten nur eine Ursache haben.