#27 Schemat C&E (Cause and Effect / Przyczyna i skutek)

1. Nazwa metody

Diagram C&E (Cause and Effect / Przyczyna i skutek)

2. Nazwy alternatywne

Diagram Ishikawy (nazwany na cześć jego twórcy, Kaoru Ishikawy), diagram typu „fishbone” (diagram „rybia kość”)

3. Krótki opis

Diagram Ishikawy to wizualne narzędzie służące do burzy mózgów i ustrukturyzowanej analizy, które pomaga zespołowi zidentyfikować wszystkie możliwe przyczyny konkretnego problemu (skutku). Jego graficzna forma przypomina szkielet ryby, gdzie „głowa” symbolizuje problem, a „kości” reprezentują główne kategorie możliwych przyczyn.

4. Cel / Kiedy stosować

Wykorzystuje się go w fazie analitycznej procesu rozwiązywania problemów (np. „Analyze” w modelu DMAIC, „Plan” w modelu PDCA) do systematycznego zbadania wszystkich potencjalnych przyczyn źródłowych. Jest to doskonałe narzędzie do burzy mózgów w zespole, które gwarantuje, że żadna ważna kwestia nie zostanie pominięta.

5. Sposób postępowania / Jak ją stosować

1. Zdefiniuj problem (Głowa ryby): Po prawej stronie kartki lub tablicy zapisz jasno zdefiniowany problem (skutek) i narysuj wzdłuż niego grubą linię („kręgosłup”) biegnącą w lewo.
2. Określ główne kategorie przyczyn (główne kości): Narysuj ukośne linie wychodzące z „kręgosłupa”. Każda z nich reprezentuje jedną kategorię. Tradycyjne kategorie (zwłaszcza w produkcji) to 6M
: - Man (Człowiek): czynniki związane z ludźmi (szkolenia, zmęczenie, doświadczenie)
- Machine (Maszyna): wyposażenie, narzędzia,
konserwacja- Method (Metoda): procedury, instrukcje,
normy- Material (Materiał): surowce, części,
materiały eksploatacyjne – Measurement (Pomiar): przyrządy pomiarowe, kalibracja,
definicje – Mother Nature/Environment (Środowisko): temperatura, hałas, kultura
3. Burza mózgów dotycząca przyczyn (mniejsze kości): Zespół stopniowo przechodzi przez każdą kategorię i generuje pomysły dotyczące konkretnych przyczyn, które mogły przyczynić się do powstania problemu. Każda przyczyna jest zapisywana na mniejszej „kostce” przypisanej do odpowiedniej kategorii głównej.
4. Poszukaj głębszych przyczyn: W przypadku każdej zidentyfikowanej przyczyny zadaj pytanie „Dlaczego tak się dzieje?” (wykorzystaj technikę 5 Why), aby przejść na kolejny poziom szczegółowości i dodać jeszcze mniejsze „kostki”.
5. Zidentyfikuj najbardziej prawdopodobne przyczyny: Po zakończeniu burzy mózgów zespół omawia i głosuje (np. za pomocą metody Dot Voting) nad tym, które ze zidentyfikowanych przyczyn są najbardziej prawdopodobne i powinny zostać poddane dalszej weryfikacji na podstawie danych.

6. Przykład z praktyki

Problem (główny): Przypalona pizza.
– Osoba: Nowy kucharz, niewłaściwe przeszkolenie, nieuwaga.
- Urządzenie (piekarnik): Źle ustawiony termostat, nierównomierne pieczenie, zepsuty zegar.
- Metoda: Niewłaściwy przepis, niejasna procedura, zbyt długi czas pieczenia w standardzie.
- Materiał: Zbyt cienkie ciasto, inny rodzaj sera (szybciej się przypala).
- Pomiar: Niedokładny termometr w piecu
.- Otoczenie: Stres i pośpiech w godzinach szczytu obiadowego.

7. Zalety

- Strukturalna burza mózgów: Gwarantuje, że zespół w sposób systematyczny rozważa wszystkie aspekty problemu.
- Wysokie zaangażowanie zespołu: Jest to metoda wizualna i interaktywna, która angażuje cały zespół.
- Skupienie się na przyczynach, a nie na objawach: Pomaga zespołowi spojrzeć poza oczywiste problemy
.- Przejrzysta wizualizacja: Tworzy kompleksowy obraz wszystkich możliwych przyczyn w jednym miejscu.

8. Ryzyko / Limity

- Może być skomplikowany i nieprzejrzysty: jeśli zespół wygeneruje zbyt wiele przyczyn, diagram może stać się nieczytelny.
- To tylko lista opinii: sam diagram nie pozwala zweryfikować, które przyczyny są prawdziwe. To jedynie lista hipotez, które należy następnie zweryfikować na podstawie danych
.- Błędna kategoryzacja: Przyczyny mogą należeć do kilku kategorii, co może prowadzić do dyskusji, które nie rozwiązują problemu.
- Powierzchowność: Jeśli zespół nie zastosuje metody „5 Why” w celu znalezienia głębszych przyczyn, analiza pozostanie powierzchowna.

9. Wskazówki z praktyki

- Kategorie 6M nie są dogmatem: w przypadku procesów administracyjnych lub serwisowych często bardziej odpowiednie są inne kategorie, np. 4P (Policies, Procedures, People, Plant/Technology) lub 4S (Surroundings, Suppliers, Systems, Skills).
- Niech diagram „żyje”: Przygotuj diagram z wyprzedzeniem i umieść go w widocznym miejscu. Członkowie zespołu mogą stopniowo dodawać pomysły, gdy tylko coś im przyjdzie do głowy.
- Połącz z analizą Pareto: Najpierw zastosuj analizę Pareto, aby zidentyfikować główny problem (np. „Przypalona pizza to najczęstsza skarga”), a następnie wykorzystaj diagram Ishikawy do analizy jego przyczyn.