#04 5 „Dlaczego” (5 „dlaczego”)

1. Nazwa metody

5 Why (5 „dlaczego”)

2. Nazwy alternatywne

Analiza „dlaczego-dlaczego”

3. Krótki opis

„5 Why” to prosta, ale skuteczna technika służąca do ustalenia pierwotnej przyczyny problemu (Root Cause Analysis). Polega ona na wielokrotnym zadawaniu pytania „Dlaczego?”, aż do odkrycia podstawowej przyczyny, której usunięcie zapobiegnie ponownemu wystąpieniu problemu.

4. Cel / Kiedy stosować

Stosuje się ją przy rozwiązywaniu problemów, zwłaszcza tych mniej złożonych, gdzie konieczne jest szybkie dotarcie do przyczyn leżących pod powierzchnią objawów. Doskonale nadaje się do codziennego stosowania bezpośrednio na Gemba w celu wykrywania przyczyn awarii, usterek, opóźnień lub incydentów związanych z bezpieczeństwem.

5. Sposób postępowania / Jak ją stosować

1. Zdefiniuj problem: Jasno i zwięźle opisz problem, który wystąpił. Np. „Maszyna Z się zatrzymała”.
2. Zadaj pierwsze „Dlaczego?”: Dlaczego maszyna się zatrzymała? -> Odpowiedź: Ponieważ przepalił się bezpiecznik. (Pierwsza przyczyna)
3. Zadaj drugie „dlaczego?”: Dlaczego przepalił się bezpiecznik? -> Odpowiedź: Ponieważ silnik był przeciążony. (Druga przyczyna)
4. Zadaj trzecie „dlaczego?”: Dlaczego silnik był przeciążony? -> Odpowiedź: Ponieważ łożyska nie były wystarczająco smarowane. (Trzecia przyczyna)
5. Zadaj czwarte „Dlaczego?”: Dlaczego łożyska nie były wystarczająco smarowane? -> Odpowiedź: Ponieważ automatyczny układ smarowania nie działał prawidłowo. (Czwarta przyczyna)
6. Zadaj piąte „dlaczego?”: Dlaczego układ smarowania nie działał? -> Odpowiedź: Ponieważ jego filtr był zatkany i nie został sprawdzony zgodnie z planem konserwacji. (Przyczyna źródłowa)
7. Zaproponuj środek zaradczy: Na podstawie przyczyny źródłowej zdefiniuj rozwiązanie (np. „Włączyć kontrolę i czyszczenie filtra układu smarowania do tygodniowego planu konserwacji autonomicznej.”).

6. Przykład z praktyki

Klient złożył skargę, że otrzymał niewłaściwy produkt. Zespół zastosował metodę „5 dlaczego”: 1. Dlaczego klient otrzymał niewłaściwy produkt? -> Pracownik działu wysyłkowego zapakował niewłaściwy towar. 2. Dlaczego zapakował niewłaściwy towar? -> Wziął go z niewłaściwej półki. 3. Dlaczego wziął ją z niewłaściwej półki? -> Oznaczenie półki było niejasne i podobne do innego. 4. Dlaczego oznaczenie było niejasne? -> Użyto małej czcionki, a oznaczenie było częściowo zasłonięte przez pudełko. 5. Dlaczego nie zostało to poprawione? -> Nie wprowadzono procesu regularnej kontroli oznakowań wizualnych. Przyczyna źródłowa: Brak procesu kontroli. Rozwiązanie: Wprowadzić cotygodniową kontrolę czytelności wszystkich oznakowań w magazynie.

7. Zalety

- Prostota: Nie potrzebujesz oprogramowania statystycznego ani skomplikowanych szkoleń.
- Szybkość: Pozwala szybko dotrzeć do sedna problemu.
- Wspiera krytyczne myślenie: uczy zespoły, by nie zadowalały się pierwszą, powierzchowną przyczyną
.- Niskie koszty: do jej zastosowania wystarczy zespół ludzi i tablica flipchart.

8. Ryzyko / Limity

- Nadmierne uproszczenie: W przypadku złożonych problemów może istnieć wiele przyczyn źródłowych, a metoda „5 Why” może doprowadzić do wyboru jednej, błędnej ścieżki.
- Uzależnienie od wiedzy zespołu: Jakość wyniku zależy od doświadczenia i wiedzy osób zajmujących się analizą.
- Ryzyko szukania winnego: pytania „dlaczego” mogą przerodzić się w obwinianie osób zamiast szukania błędów w procesie.
- Liczba „5” ma charakter orientacyjny: Czasami wystarczą 3 pytania, innym razem potrzeba 7. Zespół nie może upierać się przy liczbie 5.

9. Wskazówki z praktyki

- Zawsze sprawdzaj związek przyczynowo-skutkowy: po każdej odpowiedzi zadaj sobie pytanie kontrolne w odwrotnym kierunku. Np. „Gdyby filtr nie był zatkany, czy maszyna by się zatrzymała?”. Pomaga to zachować logiczną linię myślenia
.- Skup się na procesach, a nie na ludziach: zamiast pytać „Dlaczego Jan popełnił błąd?”, zapytaj „Dlaczego proces pozwolił, by doszło do błędu?”.
- Stosujcie tę metodę w zespole: Analiza jest skuteczniejsza, gdy bierze w niej udział więcej osób o różnych punktach widzenia.
- Łączcie ją z Gemba Walk: Przeprowadźcie analizę „5 Why” bezpośrednio w miejscu, gdzie wystąpił problem, aby móc zweryfikować fakty.