#27 C&E şeması (Neden ve Sonuç)

1. Yöntemin adı

C&E diyagramı (Neden ve Sonuç)

2. Alternatif isimler

Ishikawa diyagramı (yaratıcısı Kaoru Ishikawa’ya göre), Balık Kılçığı diyagramı

3. Kısa açıklama

Ishikawa diyagramı, beyin fırtınası ve yapılandırılmış analiz için kullanılan görsel bir araçtır ve ekibin belirli bir sorunun (sonucun) tüm olası nedenlerini belirlemesine yardımcı olur. Grafik yapısı bir balık iskeletini andırır; burada "kafa" sorunu, "kemikler" ise olası nedenlerin ana kategorilerini temsil eder.

4. Amaç / Ne zaman kullanılır

Sorun çözme sürecinin analitik aşamasında (örn. DMAIC’teki “Analyze”, PDCA’daki “Plan”) tüm olası kök nedenleri sistematik olarak incelemek için kullanılır. Bu, hiçbir önemli alanın gözden kaçmamasını sağlayan, ekip beyin fırtınası için mükemmel bir araçtır.

5. Uygulama / Nasıl uygulanır?

1. Sorunu tanımlayın (Balığın başı): Kağıdın veya tahtanın sağ tarafına açıkça tanımlanmış bir sorunu (sonuç) yazın ve buna doğru sola doğru kalın bir çizgi (“omurga”) çizin.
2. Ana neden kategorilerini belirleyin (Ana kemikler): “Omurga”dan çıkan eğik çizgiler çizin. Her biri bir kategoriyi temsil eder. Geleneksel kategoriler (özellikle üretimde) 6M’dir
: - Man (İnsan): insanlarla ilgili faktörler (eğitim, yorgunluk, deneyim)
- Machine (Makine): ekipman, aletler,
bakım- Method (Yöntem): prosedürler, talimatlar,
standartlar- Material (Malzeme): hammaddeler, parçalar, sarf
malzemeleri - Measurement (Ölçüm): ölçüm aletleri, kalibrasyon,
tanımlar - Mother Nature/Environment (Çevre): sıcaklık, gürültü, kültür
3. Nedenlerin beyin fırtınası (Küçük kemikler): Ekip, her bir kategoriyi sırayla gözden geçirir ve soruna katkıda bulunmuş olabilecek belirli nedenler hakkında fikirler üretir. Her bir neden, ilgili ana kategoriye bağlı küçük bir "kemik" üzerine yazılır.
4. Daha Derin Nedenleri Arayın: Belirlenen her neden için "Bu neden oluyor?" diye sorun (5 Neden tekniğini kullanın), böylece bir sonraki ayrıntı düzeyine ulaşın ve daha küçük "kemikçikler" ekleyin.
5. En olası nedenleri belirleyin: Beyin fırtınası tamamlandıktan sonra ekip, belirlenen nedenlerden hangilerinin en olası olduğunu ve verilerle daha ayrıntılı olarak doğrulanması gerektiğini tartışır ve oylama yapar (örneğin, Dot Voting yöntemiyle).

6. Uygulamadan bir örnek

Sorun (neden): Yanmış pizza.
- Kişi: Yeni aşçı, yetersiz eğitim, dikkatsizlik.
- Makine (fırın): Yanlış ayarlanmış termostat, dengesiz pişirme, bozuk zamanlayıcı.
- Yöntem: Yanlış tarif, belirsiz prosedür, standartta çok uzun pişirme süresi.
- Malzeme: Çok ince hamur, farklı peynir türü (daha çabuk yanar).
- Ölçüm: Fırındaki termometrenin hatalı olması
.- Ortam: Öğle yemeği yoğun saatlerinde yaşanan stres ve telaş.

7. Avantajlar

- Yapılandırılmış beyin fırtınası: Ekibin sorunun tüm yönlerini sistematik bir şekilde ele almasını sağlar
.- Yüksek ekip katılımı: Tüm ekibi sürece dahil eden görsel ve etkileşimli bir yöntemdir.
- Belirtilere değil, nedenlere odaklanma: Ekibin görünür sorunların ötesine bakmasına yardımcı olur
.- Açık ve net görselleştirme: Tüm olası nedenlerin kapsamlı bir resmini tek bir yerde oluşturur.

8. Riskler / Sınırlar

- Karmaşık ve anlaşılması zor olabilir: Ekip çok fazla neden belirlediğinde, diyagram okunaksız hale gelebilir
.- Sadece bir görüş listesidir: Diyagramın kendisi, hangi nedenlerin gerçek olduğunu doğrulamaz. Bu, verilerle daha fazla doğrulanması gereken sadece bir hipotez listesidir
.- Yanlış kategorizasyon: Nedenler birden fazla kategoriye ait olabilir ve bu da sorunu çözmeyen tartışmalara yol açabilir.
- Yüzeysellik: Ekip, daha derin nedenleri bulmak için “5 Neden” yöntemini kullanmazsa, analiz yüzeysel kalır.

9. Uygulamadan İpuçları

- 6M kategorileri bir dogma değildir: İdari veya hizmet süreçleri için genellikle başka kategoriler daha uygundur; örneğin 4P (Politikalar, Prosedürler, İnsanlar, Tesis/Teknoloji) veya 4S (Çevre, Tedarikçiler, Sistemler, Beceriler).
- Diyagramı "canlı" tutun: Diyagramı önceden hazırlayın ve görünür bir yere asın. Ekip üyeleri, akıllarına bir şey geldiğinde fikirlerini kademeli olarak ekleyebilirler.
- Pareto analizi ile birleştirin: Önce Pareto analizini kullanarak ana sorunu belirleyin (ör. “Yanmış pizza en sık karşılaşılan şikayettir”) ve ardından Ishikawa analizi ile bunun nedenlerini inceleyin.