#27 C&E dijagram (uzrok i posljedica)

1. Naziv metode

C&E dijagram (uzrok i posljedica)

2. Alternativni nazivi

Ishikawa dijagram (nazvan po svom tvorcu, Kaoru Ishikawa), dijagram riblje kosti

3. Kratak opis

Ishikawa dijagram je vizualni alat za brainstorming i strukturiranu analizu koji pomaže timu identificirati sve moguće uzroke određenog problema (posljedice). Njegov grafički oblik podsjeća na riblji kostur, gdje 'glava' predstavlja problem, a 'kosti' glavne kategorije mogućih uzroka.

4. Svrha / Kada koristiti

Koristi se u analitičkoj fazi rješavanja problema (npr. 'Analiziraj' u DMAIC-u, 'Planiraj' u PDCA-u) za sustavno ispitivanje svih potencijalnih osnovnih uzroka. To je izvrstan alat za timski brainstorming, osiguravajući da nijedno važno područje ne bude zanemareno.

5. Postupak / Kako ga primijeniti

1. Definirajte problem (glava ribe): Na desnoj strani papira ili ploče napišite jasno definiran problem (posljedicu) i povucite debelu liniju ('kičmu') koja se od njega proteže ulijevo.
2. Identificirajte glavne kategorije uzroka (Glavne kosti): Povucite dijagonalne linije koje se protežu od 'kičme'. Svaka predstavlja jednu kategoriju. Tradicionalne kategorije (posebno u proizvodnji) su 6M
: - Čovjek: čimbenici vezani uz ljude (obuka, umor, iskustvo)
- Mašina: oprema, alati, održavanje-
Metoda: postupci, upute,
standardi- Materijal: sirovine, dijelovi, potrošni materijal-
Mjerenje: mjerni instrumenti, kalibracija, definicije-
Majka Priroda/Okoliš: temperatura, buka, kultura
3. Brainstorming uzroka (Manje kosti): Tim prolazi kroz svaku kategoriju redom i generira ideje o specifičnim uzrocima koji su mogli pridonijeti problemu. Svaki uzrok piše se na manji 'kost' pričvršćen uz odgovarajuću glavnu kategoriju.
4. Potražite dublje uzroke: Za svaki utvrđeni uzrok postavite pitanje "Zašto se ovo događa?" (upotrijebite tehniku "5 zašto") kako biste produbili analizu na sljedeću razinu detalja i dodali još manje "kosti".
5. Identificirajte najvjerojatnije uzroke: Kada je brainstorming sesija završena, tim raspravlja i glasa (npr. koristeći Dot Voting) o tome koji su od identificiranih uzroka najvjerojatniji i koji bi se trebali dodatno provjeriti pomoću podataka.

6. Praktičan primjer

Problem (naslov): Izgorjela pizza.
– Osoba: Novi kuhar, loša obuka, nemarnost.
- Uređaj (pećnica): Neispravno podešena termostata, neujednačeno pečenje, neispravan tajmer.
- Metoda: Neispravan recept, nejasan postupak, vrijeme pečenja predugo prema standardu.
- Materijal: Tijesto previše tanko, drugačija vrsta sira (brže gori).
- Mjerenje: Neprecizan termometar za pećnicu.
- Okruženje: Stres i žurba tijekom ručarske gužve.

7. Prednosti

- Strukturirano razmišljanje u grupi: Osigurava da tim sustavno razmišlja o svim aspektima problema.
- Visoka uključenost tima: To je vizualna i interaktivna metoda koja uključuje cijeli tim.
- Fokus na uzroke, a ne na simptome: Pomaže timu da gleda dalje od očiglednih problema.
- Jasna vizualizacija: Stvara sveobuhvatan pregled svih mogućih uzroka na jednom mjestu.

8. Rizici / Ograničenja

- Može biti složeno i zbunjujuće: Ako tim identificira previše uzroka, dijagram može postati nečitljiv.
- To je samo popis mišljenja: Sam dijagram ne provjerava koji su uzroci stvarni. To je samo popis hipoteza koje je potrebno dodatno provjeriti podacima.
- Neispravna kategorizacija: Uzroci mogu pripadati više kategorija, što može dovesti do rasprava koje ne rješavaju problem.
- Površnost: Ako tim ne koristi 5 zašto kako bi identificirao dublje uzroke, analiza će ostati površna.

9. Praktični savjeti

- 6M kategorije nisu sveto pismo: za administrativne ili uslužne procese često su prikladnije druge kategorije, npr. 4P (politike, procedure, ljudi, postrojenje/tehnologija) ili 4S (okruženje, dobavljači, sustavi, vještine).
- Oživite dijagram: pripremite dijagram unaprijed i ostavite ga na vidljivom mjestu. Članovi tima mogu dodavati ideje kad god im padnu na pamet.
- Kombinirajte s Pareto analizom: Prvo upotrijebite Pareto analizu za utvrđivanje glavnog problema (npr. "Izgorjela pizza je najčešća pritužba"), a zatim upotrijebite Ishikawa dijagram za analizu njegovih uzroka.