#04 Pet zašto

1. Naziv metode

5 Zašto (5 razloga zašto)

2. Alternativni nazivi

Analiza zašto-zašto

3. Kratak opis

5 Zašto je jednostavna, ali učinkovita tehnika za utvrđivanje osnovnog uzroka problema (Analiza osnovnog uzroka). Podrazumijeva višestruko postavljanje pitanja "Zašto?" dok se ne utvrdi osnovni uzrok, čijim će uklanjanjem spriječiti ponovnu pojavu problema.

4. Svrha / Kada koristiti

Koristi se za rješavanje problema, osobito za manje složene situacije kada je potrebno brzo doći do korijena problema iza površinskih simptoma. Idealno je za svakodnevnu upotrebu izravno na Gembi za utvrđivanje uzroka kvarova, nedostataka, kašnjenja ili sigurnosnih incidenata.

5. Postupak / Kako ga primijeniti

1. Definirajte problem: Jasno i sažeto opišite problem koji se pojavio. Npr. "Stroj Z se zaustavio."
2. Postavite prvo "Zašto?": Zašto se stroj zaustavio? -> Odgovor: Jer je osigurač pregorio. (Prvi uzrok)
3. Postavite drugo 'Zašto?': Zašto je osigurač pregorio? -> Odgovor: Zato što je motor bio preopterećen. (Drugi uzrok)
4. Postavite treće "Zašto?": Zašto je motor bio preopterećen? -> Odgovor: Zato što ležajevi nisu bili dovoljno podmazani. (Treći uzrok)
5. Postavite četvrto "Zašto?": Zašto ležajevi nisu bili dovoljno podmazani? -> Odgovor: Zato što automatski sustav podmazivanja nije ispravno radio. (Četvrti uzrok)
6. Postavite peto 'Zašto?': Zašto sustav podmazivanja nije radio? -> Odgovor: Zato što mu je filter bio začepljen i nije bio provjeren u skladu s rasporedom održavanja. (Osnovni uzrok)
7. Predložite protumjeru: Na temelju osnovnog uzroka definirajte rješenje (npr. "Dodajte pregled i čišćenje filtra sustava za podmazivanje u tjedni raspored autonomnog održavanja.").

6. Praktičan primjer

Kupac se požalio da je primio pogrešan proizvod. Tim je koristio metodu "pet zašto": 1. Zašto je kupac dobio pogrešan proizvod? -> Radnik u odpremi je spakirao pogrešan artikl. 2. Zašto su spakirali pogrešan artikl? -> Uzeli su ga s pogrešne police. 3. Zašto su ga uzeli s pogrešne police? -> Označnica na polici bila je nejasna i slična drugoj. 4. Zašto je oznaka bila nejasna? -> Koristila je mali font i bila je djelomično zaklonjena kutijom. 5. Zašto nije ispravljeno? -> Nije postojao postupak za redovite provjere vizualnog označavanja. Osnovni uzrok: Nedostatak postupka provjere. Rješenje: Uvesti tjednu provjeru čitljivosti svih oznaka u skladištu.

7. Prednosti

- Jednostavnost: Ne trebate statistički softver ili složenu obuku.
- Brzina: Omogućuje vam da brzo dođete do srži problema.
- Potiče kritičko razmišljanje: Uči timove da se ne zadovolje prvim, površnim uzrokom.
- Niskotarifno: Sve što vam je potrebno za korištenje je tim ljudi i flipchart.

8. Rizici / Ograničenja

- Prekomjerno pojednostavljenje: Kod složenih problema može postojati više temeljnih uzroka, a metoda "5 zašto" može dovesti do jednog, pogrešnog slijeda zaključaka.
- Ovisnost o znanju tima: Kvaliteta rezultata ovisi o iskustvu i znanju ljudi koji provode analizu.
- Rizik od prebacivanja krivnje: pitanja "zašto" mogu poslužiti za okrivljavanje pojedinaca umjesto za utvrđivanje nedostataka u procesu.
- Broj '5' je smjernica: Ponekad je dovoljno 3 pitanja, a ponekad je potrebno 7. Tim se ne smije fiksirati na broj 5.

9. Praktični savjeti

- Uvijek provjeravajte uzročnost: Nakon svakog odgovora postavite sebi dodatno pitanje u suprotnom smjeru. Npr. 'Da filter nije bio začepljen, bi li se stroj zaustavio?' To pomaže u održavanju logične linije razmišljanja.
- Usredotočite se na procese, a ne na ljude: Umjesto "Zašto je Jano pogriješio?", pitajte "Zašto je proces dopustio da se pogreška dogodi?".
- Koristite je kao tim: Analiza je učinkovitija kada je uključeno više ljudi s različitim perspektivama.
- Kombinirajte je s Gemba Walkom: Provedite analizu "5 zašto" na samom mjestu gdje se problem dogodio kako biste mogli provjeriti činjenice.