1. Názov metódy

Root Cause Analysis (RCA) / Analýza koreňovej príčiny

2. Alternatívne názvy

Analýza hlavnej príčiny

3. Krátky popis

RCA je zastrešujúci pojem pre štruktúrovaný prístup a súbor techník používaných na identifikáciu skutočných základných príčin problému alebo udalosti. Namiesto riešenia povrchných symptómov sa RCA zameriava na odhalenie a odstránenie príčiny, ktorá, ak by bola odstránená, by zabránila opakovaniu problému.

4. Účel / Kedy použiť

Používa sa pri riešení chronických, opakujúcich sa problémov, pri vyšetrovaní vážnych incidentov (bezpečnostných, kvalitatívnych) alebo pri analýze zlyhaní systémov. Cieľom je prejsť od reaktívneho "hasenia požiarov" k proaktívnemu a systematickému riešeniu problémov.

5. Postup / Ako ju aplikovať

Všeobecný proces RCA:
1. Definuj problém: Jasne a fakticky popíš, čo sa stalo. Kto, čo, kedy, kde, aký dopad?
2. Zozbieraj dáta: Zhromaždi všetky relevantné informácie, dôkazy a pozorovania z miesta činu (Gemba).
3. Identifikuj možné príčiny (Brainstorming): Použi techniky na generovanie všetkých možných príčin, ktoré mohli prispieť k problému. Kľúčové nástroje v tejto fáze:
- Ishikawa diagram (Fishbone / C&E): Kategorizuje príčiny do skupín (napr. Človek, Stroj, Metóda, Materiál, Meranie, Prostredie).
- 5 Why: Jednoduchá metóda na rýchle preniknutie do hĺbky problému.
4. Identifikuj koreňovú príčinu: Z zoznamu možných príčin systematicky identifikuj tú, ktorá je v jadre problému. Overuj hypotézy dátami. V tejto fáze sa môžu použiť aj pokročilejšie nástroje ako Fault Tree Analysis (FTA) alebo Pareto analýza.
5. Implementuj nápravné a preventívne opatrenia: Navrhni a zaveď riešenia, ktoré adresujú priamo koreňovú príčinu, aby sa zabránilo jej opakovaniu.

6. Príklad z praxe

V nemocnici sa opakovane stávalo, že pacient dostal nesprávny liek (definícia problému). Tím zostavil Ishikawa diagram (dôvody: podobné balenie liekov, nečitateľný rukopis lekára, únava sestry, prerušovanie pri práci). Pomocou 5 Why pre každú vetvu zistili, že kľúčový problém je v procese: "Prečo sestra podala zlý liek?" -> "Pretože bola prerušená." -> "Prečo bola prerušená?" -> "Pretože v čase podávania liekov je na oddelení voľný pohyb návštev." -> "Prečo je to dovolené?" -> "Pretože nemáme definované 'tiché zóny/časy' na prípravu liekov." Koreňová príčina: Chýbajúci proces na ochranu sestry pred vyrušovaním. Riešenie: Zavedenie červených viest "Nerušiť, pripravujem lieky" a vyhradenie času bez návštev.

7. Výhody

- Trvalé riešenie: Odstraňuje problém natrvalo, nie len dočasne.
- Predchádza opakovaniu: Zabraňuje výskytu rovnakých alebo podobných problémov v budúcnosti.
- Zlepšuje porozumenie procesov: Tím sa pri analýze veľa naučí o tom, ako systém reálne funguje.
- Šetrí zdroje: Z dlhodobého hľadiska je lacnejšie vyriešiť problém raz a poriadne, ako ho opakovane "hasiť".

8. Riziká / Limity

- Predčasné ukončenie analýzy: Tím sa uspokojí s prvou nájdenou príčinou (symptómom) a nepokračuje do hĺbky.
- Hľadanie vinníka (Blame Game): RCA sa môže zvrhnúť na hľadanie toho, "kto" pochybil, namiesto toho, "prečo" systém zlyhal. Dôležitá je "blameless culture".
- Nedostatok dát: Bez presných dát a faktov je RCA len cvičením v dohadoch.
- Komplexnosť: Pri veľmi zložitých problémoch s viacerými prepletenými príčinami môže byť náročné určiť tú "jedinú" koreňovú príčinu.

9. Tipy z praxe

- RCA je tímový šport: Zapojte ľudí z rôznych oblastí, ktorí majú na problém rôzne pohľady.
- Rozlišujte medzi príčinnou súvislosťou a koreláciou: To, že dve veci sa dejú súčasne, neznamená, že jedna spôsobuje druhú.
- Rozlišujte nápravné a preventívne opatrenia: Nápravné opatrenie rieši súčasný problém (opraví pokazený stroj). Preventívne opatrenie rieši koreňovú príčinu (zavedie plán údržby, aby sa stroj už nepokazil).
- Overte koreňovú príčinu: Skôr ako investujete do drahého riešenia, uistite sa, že ste identifikovali správnu koreňovú príčinu.