1. Názov metódy

C&E diagram (Cause and Effect / Príčina a následok)

2. Alternatívne názvy

Ishikawa diagram (podľa jeho tvorcu Kaoru Ishikawu), Fishbone diagram (diagram rybej kosti)

3. Krátky popis

Ishikawa diagram je vizuálny nástroj na brainstorming a štruktúrovanú analýzu, ktorý pomáha tímu identifikovať všetky možné príčiny konkrétneho problému (následku). Grafická podoba pripomína rybiu kostru, kde "hlava" predstavuje problém a "kosti" predstavujú hlavné kategórie možných príčin.

4. Účel / Kedy použiť

Používa sa v analytickej fáze riešenia problémov (napr. Analyze v DMAIC, Plan v PDCA) na systematické preskúmanie všetkých potenciálnych koreňových príčin. Je to vynikajúci nástroj pre tímový brainstorming, ktorý zabezpečí, že sa nezabudne na žiadnu dôležitú oblasť.

5. Postup / Ako ju aplikovať

1. Definuj problém (Hlava ryby): Na pravú stranu papiera alebo tabule napíšte jasne definovaný problém (následok) a nakreslite k nemu hrubú čiaru ("chrbticu") smerom doľava.
2. Urči hlavné kategórie príčin (Hlavné kosti): Nakreslite šikmé čiary vychádzajúce z "chrbtice". Každá predstavuje jednu kategóriu. Tradičné kategórie (najmä vo výrobe) sú 6M:
- Man (Človek): faktory súvisiace s ľuďmi (školenie, únava, skúsenosti)
- Machine (Stroj): vybavenie, nástroje, údržba
- Method (Metóda): postupy, inštrukcie, štandardy
- Material (Materiál): suroviny, diely, spotrebný materiál
- Measurement (Meranie): meradlá, kalibrácia, definície
- Mother Nature/Environment (Prostredie): teplota, hluk, kultúra
3. Brainstorming príčin (Menšie kosti): Tím postupne prechádza každou kategóriou a generuje nápady na konkrétne príčiny, ktoré mohli prispieť k problému. Každá príčina sa zapíše na menšiu "kosť" pripojenú k príslušnej hlavnej kategórii.
4. Hľadaj hlbšie príčiny: Pre každú identifikovanú príčinu sa pýtajte "Prečo sa to deje?" (použite techniku 5 Why), aby ste sa dostali na ďalšiu úroveň detailov a pridali ešte menšie "kostičky".
5. Identifikuj najpravdepodobnejšie príčiny: Po dokončení brainstormingu tím diskutuje a hlasuje (napr. pomocou Dot Voting) o tom, ktoré z identifikovaných príčin sú najpravdepodobnejšie a mali by sa ďalej overovať pomocou dát.

6. Príklad z praxe

Problém (hlava): Pripálená pizza.
- Človek: Nový kuchár, zlé zaškolenie, nepozornosť.
- Stroj (pec): Zle nastavený termostat, nerovnomerné pečenie, pokazený časovač.
- Metóda: Nesprávny recept, nejasný postup, príliš dlhý čas pečenia v štandarde.
- Materiál: Príliš tenké cesto, iný druh syra (rýchlejšie sa pripaľuje).
- Meranie: Nepresný teplomer v peci.
- Prostredie: Stres a zhon počas obednej špičky.

7. Výhody

- Štruktúrovaný brainstorming: Zabezpečuje, že tím systematicky premýšľa o všetkých aspektoch problému.
- Vysoká angažovanosť tímu: Je to vizuálna a interaktívna metóda, ktorá zapája celý tím.
- Zameranie na príčiny, nie symptómy: Pomáha tímu pozerať sa za zjavné problémy.
- Prehľadná vizualizácia: Vytvára komplexný obraz všetkých možných príčin na jednom mieste.

8. Riziká / Limity

- Môže byť zložitý a neprehľadný: Ak tím vygeneruje príliš veľa príčin, diagram sa môže stať nečitateľným.
- Je to len zoznam názorov: Samotný diagram neoveruje, ktoré príčiny sú skutočné. Je to len zoznam hypotéz, ktoré treba ďalej overiť dátami.
- Nesprávna kategorizácia: Príčiny môžu patriť do viacerých kategórií, čo môže viesť k diskusiám, ktoré neriešia problém.
- Povrchnosť: Ak tím nepoužije 5 Why na hľadanie hlbších príčin, analýza ostane na povrchu.

9. Tipy z praxe

- Kategórie 6M nie sú dogma: Pre administratívne alebo servisné procesy sú často vhodnejšie iné kategórie, napr. 4P (Policies, Procedures, People, Plant/Technology) alebo 4S (Surroundings, Suppliers, Systems, Skills).
- Nechajte diagram "žiť": Pripravte diagram vopred a nechajte ho na viditeľnom mieste. Členovia tímu môžu pridávať nápady postupne, keď im niečo napadne.
- Kombinujte s Pareto analýzou: Najprv použite Pareto na identifikáciu hlavného problému (napr. "Pripálená pizza je najčastejšia sťažnosť") a potom použite Ishikawu na analýzu jeho príčin.